2019-09-20 Clínicas médicas populares crescem e se diversificam

Nos últimos dois anos, o empresário Emilio Püschmann tem enfrentado um grande desafio à frente de sua companhia: como administrar a velocidade do crescimento. A rede de clínicas médicas populares Amparo prevê operar 10 unidades até o fim deste ano só na Grande São Paulo e em Brasília, que se somarão aos centros médicos já em operação em Alphaville, Lapa, Largo da Batata e Paraíso, tradicionais regiões do mercado paulistano.

“Vamos crescer em poucos meses mais do que crescemos desde a inauguração, em 2017”, diz Püschmann. Ele não está sozinho nessa aposta. No mês passado, a Amparo recebeu um aporte do Grupo Sabin, que passou a responder por 30% de participação no capital da companhia. “O Sabin quer entregar uma nova proposta de valor para empresas e operadoras nos cuidados aos seus colaboradores e beneficiários, bem como contribuir para a sustentabilidade do setor de saúde e o fortalecimento da cultura do cuidado coordenado e personalizado da saúde”, afirmou, na ocasião da assinatura do negócio, a presidente executiva do Sabin, Lídia Abdalla.

A Amparo cresce na contramão do setor de planos de saúde, que registra uma sequência de recordes de aumento de custos e de redução de clientes — causado especialmente por fatores como crise econômica e alto desemprego. O segmento, popularmente conhecido como o de clínicas populares, comemora bons negócios, aproveitando a lacuna deixada no mercado pelos valores altos dos planos de saúde e a dificuldade dos trabalhadores de encontrar atendimento decente em unidades públicas de saúde, geralmente superlotadas.

A Amparo, considerada a primeira rede de atenção primária e gestão de saúde, tem a missão, segundo Püschmann, de disseminar o modelo de clínica independente e desmistificar os preconceitos implícitos nesse segmento de atendimento primário. “O objetivo daqui para frente é efetuar uma mudança comportamental e cultural para criar adesão ao modelo de atenção primária, proporcionando um atendimento acolhedor, humano, completo e de qualidade para o paciente, além de reduzir significativamente os custos com saúde. O modelo da Amparo tem impacto direto na redução de utilização dos prontos-socorros, internações, desperdício com exames e outros procedimentos”.

Migração

Ainda faltam estatísticas para medir a velocidade do crescimento do setor. Mas o avanço dessas empresas expõe a migração de pessoas do setor privado para as clínicas independentes. Estimativas e projeções de entidades como Associação Nacional das Administradoras de Benefícios (Anab) e da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) apontam que, desde o início da crise, no fim de 2014, mais de 3,2 milhões de pessoas perderam seus convênios médicos, seja porque foram demitidas, seja porque não conseguiram mais arcar com os custos das mensalidades, que subiram bem acima da inflação.

Nos últimos três anos, os reajustes autorizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para planos familiares e individuais foi mais de três vezes superior ao Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) do período. O aumento foi ainda maior nos planos de saúde empresariais, cujo reajuste médio superou 15% ao ano. Uma pesquisa do Ibope em oito regiões metropolitanas revela que 77% dos entrevistados encaram os preços como principal entrave para quem pretende contratar um plano de saúde. O índice de quem já tinha o benefício, mas não pôde mantê-lo, é de alarmantes 54%.

No entanto, um termômetro do avanço do setor é o crescimento do emprego formal da área da saúde, que aumentou 3,4% entre julho deste ano e o mesmo mês de 2018. Esse percentual equivale a quase 120 mil pessoas contratadas. Segundo o superintendente executivo do Instituto de Estudos da Saúde Suplementar (IESS), José Cechin, esse fenômeno se explica, em parte, pela diversificação do segmento de saúde. “Enquanto na economia como um todo continuamos com altíssimo desemprego e um nível de demissões elevado, na área da saúde houve crescimento expressivo em um ano”, disse ele. “As pessoas fazem mais procedimentos, demandam mais consultas médicas, mais exames, mais internações hospitalares. Tudo isso é que está movendo o emprego”.

É neste ambiente de mudança de perfil do usuário — que está, digamos, mais independente — que empresas como o Grupo Diagnósticos do Brasil (DB) estão surfando. O laboratório exclusivo de apoio no país, ou seja, especializado em prestar serviços de terceirização de exames de análises clínicas para outros laboratórios, tem motivos de sobra para comemorar.

Em maio, a empresa superou a marca de sete milhões de exames processados, assumindo a liderança do mercado nacional. Atualmente, o DB conta com três grandes unidades técnicas no país, localizadas nos estados do Paraná, São Paulo e Pernambuco, duas unidades especializadas, localizadas no estado de São Paulo, o DB Molecular e o DB Patologia, além de mais de 40 unidades regionais de atendimento distribuídas em diferentes estados.

“Nos últimos anos, conseguimos inovar muito dentro de um segmento tão complexo e desafiador. Com investimentos contínuos, desenvolvemos e aplicamos ações de melhorias em nossos serviços, dedicando uma atenção especial para a excelência dos processos e de atendimento, tudo para proporcionar as melhores soluções para os nossos clientes”, diz o diretor Tobias Thabet Martins.

Convênio próprio

Outro exemplo da boa fase das clínicas populares é o MedicMais, que lançou até seu próprio “convênio médico”, chamado de Mais Saúde, que cobre despesas de saúde e odontológicas com mensalidades de R$ 24,90 a R$39. A empresa fechou o ano passado com faturamento de R$ 30 milhões. “Fazemos qualquer negócio para garantir serviços aos clientes. Negociamos, damos descontos, aceitamos cartões de crédito, analisamos propostas e facilitamos ao máximo para conquistar e agradar”, afirma o cofundador da MedicMais, Tiago Alves.

A ideia surgiu há 10 anos, depois de cursar Odontologia no ano anterior, em Minas Gerais. A primeira unidade foi aberta na cidade de Paracatu. Entre 2009 e 2012, inaugurou outras seis unidades no Triângulo Mineiro, Alto Paranaíba e noroeste mineiro. Na época, o grupo acumulou oito clínicas próprias.

O nome MedicMais veio só em 2015. O negócio teve um impulso do empresário David Pinto, idealizador da holding Grupo 10X, que fez da rede uma grife do mercado de franquias. Desde 2018, foram comercializadas 105 unidades, sendo 60 delas em 22 estados. Outras 40 serão abertas até o fim deste ano, e outras 200 serão previstas para 2020.

Um levantamento da Associação Brasileira de Franchising (ABF) revela que o segmento de Saúde, Beleza e Bem Estar — que engloba franquias de clínicas — evoluiu 8,9% no faturamento do segundo trimestre deste ano na comparação a igual período medido no exercício anterior. Entre abril e junho, o faturamento alcançou R$ 7,6 bilhões, o sexto setor de melhor rendimento do franchising brasileiro.

“As clínicas acessíveis já existiam, mas passaram a ocupar espaços maiores. Elas dão acesso a quem não pode bancar os custos exorbitantes. As desigualdades aí estão para comprovar o quadro real do país”, diz Tiago Alves, da MedicMais.

2019-09-20 Casos confirmados de sarampo no país chegam a 4.476 desde janeiro

O Brasil já registra 4.476 casos confirmados de sarampo desde janeiro, de acordo com dados de novo boletim epidemiológico divulgado nesta quinta (19) pelo Ministério da Saúde. Desses registros, 87% ocorreram nos últimos 90 dias, 0113.909 casos da doença.

São Paulo responde por 98% desses casos recentes. Outros 16 estados, no entanto, também apresentam transmissão ativa do vírus.

Nesta semana, o ministério liberou R$ 10,5 milhões para estados com surto ativo da doença. A pasta prepara uma campanha de vacinação. Na primeira etapa, de 7 a 25 de outubro, para crianças de 6 meses a menores de 5 anos. Já na segunda etapa, de 18 a 30 de novembro, o foco é a população de 20 a 29 anos.

2019-09-20 Gravidez: a cada 11 segundos, uma mãe ou um bebê morre

A cada 11 segundos, uma mãe morre no parto e um bebê morre logo após nascer, segundo estatísticas divulgadas ontem pela Organização das Nações Unidas. A mortalidade materno-infantil, contudo, está em queda no mundo. “Em países que fornecem serviços de saúde seguros, acessíveis e de alta qualidade para todos, mulheres e bebês sobrevivem e prosperam”, afirmou o chefe da ONU, Tedros Adhanom Ghebreyesus.

Ele falou após a publicação de dois relatórios de várias agências da ONU, incluindo a Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef), que mostram um progresso real em nível global na redução do número de mulheres grávidas ou de novas mães e bebês que perdem a vida a cada ano.

Atualmente, o número de crianças menores de 5 anos que morre (5,3 milhões no ano passado) caiu pela metade, comparado ao início do século 21, segundo estatísticas publicadas pela ONU. Cerca de metade dessas mortes ocorre durante o primeiro mês de vida. Assim, 7 mil recém-nascidos perderam a vida diariamente em 2018.

Ao mesmo tempo, o número de mulheres que morrem como resultado de complicações durante a gravidez ou o parto caiu em mais de um terço: 295 mil em 2017 contra 451 mil em 2000. Mas ainda eram cerca de 800 por dia dois anos atrás.

Um total de 2,8 milhões de mulheres grávidas ou em trabalho de parto e recém-nascidos morrem a cada ano e, na maioria dos casos, isso pode ser evitado. “O nascimento é um evento alegre em todo o mundo, mas a cada 11 segundos um nascimento se torna uma tragédia familiar”, disse a chefe do Unicef, Henrietta Fore.

A África Subsaariana enfrenta a pior situação, com mortalidade materna quase 50 vezes maior do que nos países mais ricos, enquanto os bebês têm 10 vezes mais chances de perder a vida. Em 2018, uma em cada 13 crianças morreu antes dos 5 anos nessa região, em comparação com uma em 196 na Europa, segundo a ONU. Uma em 37 mulheres morre durante o parto na África Subsaariana, em comparação com uma em 6,5 mil nos países europeus. A ONU alertou que, na taxa atual, a meta global de atingir, até 2030, uma média de 70 mulheres mortas para 100 mil recém-nascidos sobreviventes está longe de ser alcançada.

2,8 milhões de mulheres grávidas ou em trabalho de parto e recém-nascidos morrem
a cada ano no mundo, segundo a ONU

2019-09-20 O vício e a dependência do celular

No começo, os telefones portáteis eram enormes tijolões colocados bem visíveis nas mesas de restaurantes da moda, promovendo prestígio aos seus possuidores.

Em 2011, já na rotina de um objeto de utilidade pública, surgiu a preocupação com eventual interferência de seu uso na saúde de crianças e adolescentes.

Na Revista Paulista de Pediatria daquele ano, Aracy Pereira S. Balsani e Alberto Luiz Krawczyk esclareciam que não estava comprovado que a exposição aos celulares causaria danos ao sistema nervoso central. Entretanto, disseram, dependendo do seu uso poderia provocar distúrbios do sono.

Hoje, todos nós temos celulares, e muitas pessoas parecem estar viciadas ou dependentes.

Pesquisa do Pew Research Center, dos EUA, assinala que 64% da população americana é usuária de celular, 46% dos quais apresentam risco de dependência. O estudo também mostra que o vício em smartphones é mais difundido entre os homens.

Recentemente, uma análise sobre dependência de smartphones em estudantes universitários da República de Chipre foi publicada na revista Arquivos de Psiquiatria Clínica.

D. Cemaliye e Nure Cahit concluíram que as crenças relacionadas a personalidades passivo-agressivas e paranoicas são um fator de predisposição significativa ao vício.

Outras análises sobre vício em celulares também mostram relações com variáveis como solidão, personalidade narcísica e baixa autoestima.

(*) Julio Abramczyk é médico, vencedor dos prêmios Esso (Informação Científica) e J. Reis de Divulgação Científica (CNPq).

2019-09-20 Saúde responde: como tratar o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade?

Com tantas fontes de informação e distração, especialmente no celular, com diversos aplicativos e mensagens pipocando no WhatsApp, como manter a atenção e o foco?

Essa dificuldade, porém, não pode ser equiparada ao TDAH (Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade), caracterizado por desatenção (sintoma mais comum em meninas) e hiperatividade/impulsividade (mais comum em meninos).

Mesmo com esses sintomas definidos, o diagnóstico do TDAH não é simples e é feito clinicamente. Não há exames que possam auxiliar na identificação do problema, diz Rodrigo Martins Leite, do Instituto de Psiquiatria da USP.

Ele afirma que alguns pontos são evidentes desde o começa da vida, como fracassos escolares, problemas disciplinares, atraso escolar e, com o passar do tempo, dificuldade para entrar na universidade e dificuldades no trabalho.

São esses impactos que ajudam a diferenciar uma desatenção comum de um transtorno, que atinge de 3% a 5% das crianças. Sua causa não está totalmente clara, mas sabe-se que há fatores genéticos e ambientais envolvidos.

Segundo Leite, dinâmicas familiares em que a família tem dificuldade de colocar certos limites às crianças somadas à predisposição genética favorecem o quadro.

É importante ressaltar que deve-se estar atento à adesão ao tratamento, ou seja, seguir as orientações e manter tanto a terapia medicamentosa quanto a psicoterapia.

Ele consiste em medicação —como ritalina— aliada à psicoterapia, que é fundamental, segundo Leite. Em alguns casos também pode ser indicada terapia familiar. “Se você não cuida do sistema inteiro, não está fazendo um bom trabalho. Se você não pensa em estratégias além da medicação, está oferecendo um tratamento de qualidade questionável.”

Segundo o psiquiatra, é comum haver baixa adesão ao tratamento e, por isso, dificuldades por toda a vida.

2019-09-20 Inovação deve caber no bolso do consumidor

A Reckitt Benckiser (RB), dona do limpador multiuso Veja, do removedor de manchas Vanish e do analgésico Naldecon, entre outros produtos, teve um primeiro semestre misto: as vendas de produtos de limpeza tiveram forte crescimento, mas o setor de medicamentos desacelerou. A segunda parte do ano mostra-se promissora, mas à base de promoções e com inovações que caibam no bolso do consumidor.

Encolher a embalagem e o preço ajudou a melhorar o resultado da divisão de

produtos para casa da RB. Foi o que aconteceu com o Vanish. A embalagem de 1 kg custa cerca de R$ 30 no varejo. A nova, de 400 g, é vendida a R$ 13, em média. Além da opção mais barata, a empresa também lançou as versões em gel e a “multipower”, que pode ser adicionada ao sabão em pó.

A estratégia aumentou as vendas do Vanish, lançado no país há 19 anos e

considerado o criador do mercado de “tira-manchas” que não usam cloro em sua fórmula. Mas, nos últimos anos, a concorrência cresceu com Omo, da Unilever, Ypê, da Química Amparo, e Vantage, da Bombril.

Paolo D’Orso, vice-presidente da divisão de cuidados com a casa da RB na América Latina, diz que os brasileiros estão buscando marcas que apresentem o melhor custo-benefício. “Tivemos que desenvolver inovações que não impactariam no preço”, diz ele.

Promoções são parte importante da política de vendas. Desde agosto, quem gastar R$ 50 comprando alguns produtos das marcas Veja, Harpic e Bom Ar Air Wick, vai receber o dinheiro de volta em 30 dias, se tiver a conta corrente cadastrada. “Com esta iniciativa, esperamos alavancar as vendas neste trimestre”, diz D’Orso.

Segundo a Euromonitor International, Vanish é a 11ª marca de produtos de limpeza mais vendida do país. O limpador multiuso Veja, uma das marcas mais importantes da RB, é a quarta mais vendida. Mas no ano passado, a situação de Veja não era nada boa.

As vendas estavam caindo e a marca perdia terreno para os concorrentes. A RB entrou com uma campanha de marketing, focando no uso do Veja para limpar a cozinha e o banheiro. Deu certo. “A campanha gerou impacto bastante positivo para o negócio, revertendo uma tendência de queda da marca de 9% para um crescimento de 10%”, disse D’Orso.

Neste ano, a estratégia para Veja foi ampliar o portfólio, que ganhou versões mais caras do que a clássica, que custa em torno de R$ 4. Foram lançados o Veja Power Fusion, com bicarbonato de sódio, álcool e limão, para ser usado na limpeza pesada, a R$ 6,99; e o limpador de pisos e azulejos Veja Aroma Sense, com fragrâncias de romã e rosa, de R$ 11,59, na embalagem de 1 litro.

A RB detém 11% das vendas do mercado brasileiro de produtos de limpeza

doméstica. Este segmento somou vendas de R$ 21,64 bilhões em 2018, segundo a Euromonitor.

Na área de medicamentos sem prescrição médica, a consultoria estima que a

Reckitt Benckiser tenha fatia de 2,5% do mercado, que no ano passado movimentou R$ 19,37 bilhões.

Daniel Torres, diretor-geral da divisão de produtos voltados a saúde e nutrição da RB na América Latina, observa que a economia fraca promove incertezas em diversos setores. E o setor de medicamentos sem prescrição médica (OTC,) acabou sendo afetado.

“O mercado de OTC seguia crescendo duplo dígito entre 2017 e 2018 e neste ano caiu em relação ao mesmo período do ano passado”, disse. Ainda assim, a RB conseguiu aumentar as vendas de suas pastilhas para dor de garganta quando lançou o sabor laranja. “Crescemos sete pontos percentuais em ‘market share’ e impulsionamos toda a categoria. Ou seja, há grandes oportunidades para investir e inovar neste mercado”, diz Torres, que planeja ampliar a rede de distribuição. Algumas marcas de OTC da RB estão presentes em 75 mil farmácias. Torres pretende aumentar esse número.

2019-09-20 Mercado S/A: Qualicorp

A Qualicorp, administradora de planos de saúde coletivos e prestadora de serviços, antecipou em quatro meses a sua meta de vendas via ferramenta digital. O objetivo era comercializar, até dezembro, 80% das vidas por meio digital. No encerramento de agosto, porém, as vendas digitais responderam por 92% dos negócios.

Desde maio deste ano, a Qualicorp intensificou as campanhas para a plataforma on-line com o objetivo de melhorar a experiência do cliente na compra do plano de saúde, além de tornar o processo mais ágil e seguro. Segundo a empresa, o sistema digital de vendas acelera o processo de implantação dos planos e simplifica a elaboração das propostas comerciais.

2019-09-20 Atenção básica de saúde vai ter mais recursos em 2020

Dona Francisca mora na rua das Jabuticabeiras, Jardim ABC, Diadema (SP). Com diabetes e hipertensão, aos 87 anos já se locomove com dificuldade, passa boa parte do dia na cama, mas gosta de saber antes quando Denise vai passar. Quer estar bonita e garantir que vai ter um café para oferecer. Denise chama no portão, e logo o filho de dona Francisca chega e lhe diz para “ir entrando” porque a mãe está no quarto. Caderno à mão, Denise pergunta como dona Francisca está depois da “aplicação” que fez no ombro, onde sente muita dor. Ouve atentamente, anota tudo, responde às perguntas e dá instruções. Rotina semelhante se repete uma ou duas vezes por mês há 11 anos e seis meses, desde que Denise dos Santos Neris começou a trabalhar como agente comunitária de saúde da Prefeitura de Diadema no Jardim ABC, bairro onde também mora.

Denise é um dos cerca de 264 mil agentes que integram as 43 mil equipes de Saúde da Família espalhadas em 5.465 municípios brasileiros. Em 1998, eram apenas 2 mil equipes atendendo cerca de 7 milhões de pessoas. Hoje estima-se que 130 milhões de brasileiros são acompanhados por esses grupos de profissionais, que formam o núcleo da atenção básica do Sistema Único de Saúde (SUS) do Brasil. Mais fortes no interior e nas pequenas e médias cidades, o trabalho preventivo e a expansão dessas equipes muitas vezes são ofuscados pela crise dos hospitais e das filas para consultas e exames nos grandes centros.

Em 1990, antes das primeiras equipes de Saúde da Família serem formadas, 53 crianças a cada 1.000 nascidas vivas morriam com menos de um ano. Essa taxa caiu continuamente ao longo de quase 30 anos e chegou em 12,4 a cada 1.000 nascidos vivos em 2015, tendo oscilado entre pequenas altas e baixas desde então. Também o número de mães que morrem a cada 100 mil crianças que nascem recuou de 104 para 44 entre 1990 e 2015, segundo dados compilados em um extenso estudo sobre o SUS publicado na revista “The Lancet”, uma das mais prestigiadas publicações médicas do mundo, assinado por 15 pesquisadores brasileiros e estrangeiros.

O estudo chama atenção para o sucesso da estratégia de saúde da família como modelo de atenção primária, faz uma firme defesa do SUS sem deixar de apontar seus problemas e alerta para o risco de que a política fiscal implementada em 2016 e mantida pelo atual governo, com a regra do teto de gastos, comprometa os bons resultados obtidos nos últimos 30 anos e provoque um retrocesso no processo que ainda está em curso de melhoria nas condições de saúde da população, especialmente a parcela mais pobre.

O estudo trabalhou com quatro cenários de financiamento até 2030. No cenário que segue a regra do teto de gastos, de recursos mantidos em valor constante, mas sem reajuste além da inflação ou pelo crescimento do Produto Interno Bruto (PIB), haveria um crescimento da mortalidade infantil e de doenças cardiovasculares (entre outras pioras de indicadores de saúde), com maior deterioração nos pequenos municípios, onde o peso das transferências federais é maior do que nas grandes cidades.

O Ministério da Saúde prepara uma grande mudança no financiamento das equipes de Saúde da Família já a partir de 2020, mas o secretário de Atenção Básica, Erno Harzheim, informa que a ideia não é reduzir, mas aumentar gradativamente o volume de recursos destinados à atenção básica. População efetivamente atendida e qualidade passarão a ser a base da remuneração. Em 2019, 16,6% do orçamento federal para saúde foi destinado à atenção básica e, no modelo desenhado pelo novo governo, essa parcela vai aumentar para 20,5% até 2022. Isoladamente, contudo, cada equipe poderá receber mais ou menos em relação ao que recebe hoje, dependendo de um sistema de avaliação de resultados que será implantado no próximo ano. (veja entrevista em Mudança vai aumentar verba, diz secretário)

Antes de 1998 o Brasil não possuía nenhuma rede de atenção à saúde para as pessoas pobres e que não tinham um emprego formal, lembra Naercio Menezes Filho, coordenador do Centro de Políticas Públicas (CPP) do Insper e um dos autores do estudo publicado no “The Lancet”. Para ele, o papel do Bolsa Família é muito valorizado, com toda razão, mas o SUS e especialmente o Saúde da Família são muito pouco discutidos, embora tenham sido fundamentais na redução da mortalidade infantil e no controle das doenças cardiovasculares, entre outros indicadores de saúde. “Milhões de famílias não tinham informação sobre coisas básicas de saúde, tinham só a TV, e passam a receber essas orientações e a fazer coisas básicas que nós sabemos que funcionam, como lavar as mãos e medir a pressão dos mais velhos”, diz Menezes Filho.

Por regra, as 43 mil equipes de Saúde da Família espalhadas pelo Brasil são compostas por pelo menos cinco agentes comunitários, dois técnicos de enfermagem, um enfermeiro e um médico. “Antes da formação das equipes, tínhamos a hegemonia dos hospitais e o atendimento focado no contribuinte da Previdência. Com carteira de trabalho, você tinha assistência médica. Sem ela, nada. O máximo que havia eram portinhas, pequenos postos de saúde com um pediatra e um ginecologista. Com o SUS, tudo muda. Você teve que construir o que não existia, e não bastava só transformar aquela portinha em casas grandes, precisava funcionar. E a inspiração vem do modelo de agentes de saúde que você tinha no Ceará e Pernambuco”, diz Luiz Claudio Sartori, secretário de Saúde de Diadema, mestre em Saúde Pública pela Universidade de São Paulo (USP), com 25 anos de atuação no SUS.

O Programa de Agentes Comunitários da Saúde se transformou em Programa de Saúde da Família com a incorporação de médicos e enfermeiros na virada de 1993/1994, e foi posteriormente rebatizado de Estratégia Saúde da Família. E as equipes passaram a trabalhar com o conceito de território definido, onde cada equipe é responsável por cerca de mil famílias que vivem em uma dada região, rigidamente definida. “Você não tem mais de 20 a 30 pessoas trabalhando soltas em uma Unidade Básica de Saúde”, explica Douglas Schneider Filho, coordenador de Atenção Básica em Diadema. “Esse modelo permite à equipe mapear desigualdades, conhecer as famílias, dividir seus pacientes por risco, conhecer onde estão os diabéticos, os hipertensos, as mães com gravidez de risco”, diz Sartori. E é esse mapeamento que se transforma em uma das especificidades que faz toda diferença no programa, dizem os dois gestores de saúde. Em Diadema, todo o sistema de saúde está informatizado, não apenas as informações que precisam ser, por lei, remetidas para o Ministério da Saúde.

A Constituição de 1988 adotou a saúde gratuita como direito universal para todos os brasileiros. Com ela nasce o SUS, e desde o início foi estabelecida uma clara divisão de tarefas entre União, Estados e municípios, aos quais ficou destinada a execução da atenção básica. Desde a criação do SUS e especialmente após as regras que definiram um percentual fixo de receita para a área (15% para os municípios e 12% para os Estados), os gastos com saúde pública no Brasil cresceram e chegaram a 4,05% do PIB em 2017, segundo dados compilados pelo Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea).

A participação de cada ente federativo, contudo, mudou muito, com redução da parcela federal e forte incremento da presença municipal - que passou de 22% em 2000 para 31% do total em 2017. A redução proporcional da União ocorreu, em parte, porque a fixação de um percentual mínimo dos seus gastos em saúde só veio em 2015 (previsão de 15% em 2020 com correção pelo PIB), mas essa regra foi alterada com a emenda do teto dos gastos que limita o crescimento à inflação do ano anterior. Essa regra, junto com a decisão do atual governo de fazer um forte ajuste fiscal, é uma grande preocupação dos gestores e pesquisadores na área, pelo retrocesso que pode provocar nas condições de vida da população. “Temos uma crise fiscal, mas é preciso resolvê-la de forma inteligente. Eu não cortaria em saúde. É um gasto que tem um impacto social enorme, está salvando vidas, você não pode restringir o acesso da população à saúde”, defende Menezes Filho.

Os grandes avanços no Saúde da Família passam a vir mais fortemente a partir de 1996/98, quando uma norma operacional básica (NOB) definiu que os recursos seriam repassados do Fundo Nacional de Saúde para fundos estaduais e municipais, estabeleceu contrapartidas dos gestores e, principalmente, alterou a lógica de cálculo dos recursos para os municípios. Eles deixaram de ter como base o número de procedimentos e passaram a ser calculados com base no número de habitantes. Estavam ali estabelecidas duas outras âncoras para o sucesso do programa: repasse condicionado a contrapartidas e ampliação do acesso (e não mais número de atendimentos) como base da remuneração.

O sistema de transferência de recursos foi montado com dois pisos de atenção básica, um fixo (valor per capita baseado na população da cidade, que hoje vai de R$ 23 a R$ 28) e um variável (diretamente relacionado à criação e manutenção de equipes de Saúde da Família, que vai de R$ 7,1 mil a R$ 10,7 mil). Para cada um desses valores existem condicionalidades bem específicas. A transferência do valor fixo, por exemplo, pode ser interrompida se o município não abastecer o sistema de informações do SUS, que registra desde vacinações até internações hospitalares. Além desses dois pisos, existe uma terceira remuneração definida pela qualidade, mas ela é por adesão. Das 43 mil equipes, 36 mil se submetem a essa avaliação feita de três em três anos, cuja classificação de ruim a ótimo define um adicional de pagamento. O governo transfere R$ 4,5 bilhões em PAB fixo, R$ 5 bilhões em variável e R$ 1,9 bilhão pela avaliação de qualidade.

Para a professora e pesquisadora da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, da Fundação Oswaldo Cruz (ENSP-Fiocruz), Ligia Giovanella, uma das razões do sucesso da estratégia de Saúde da Família é “sua continuidade ao longo de décadas”, em diferentes governos. “Ela representa um novo modelo da atenção básica de saúde, que junta tanto o olhar para o indivíduo como para a população e o território onde ela vive”, pondera. Além da abordagem territorial, baseada nas equipes, e que difere do modelo tradicional de posto de saúde, diz Ligia, outra autora do estudo do “The Lancet”, o conjunto de regras que assegurou as fontes de financiamento, a normatividade do programa e as contrapartidas exigidas contribuíram para os resultados positivos em redução da mortalidade e na menor hospitalização por doenças que podem ser controladas com atenção básica, além da própria expansão do sistema e do número de pessoas que são atendidas. Estudo feito por Ligia e por Luiz Felipe Pinto, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), mostrou que entre 2001 e 2016 as internações por condições de saúde sensíveis à atenção básica diminuiu de 120 para 66 a cada 10 mil habitantes, redução de 45%. Isso significa que menos casos de asma, gastroenterite e pressão alta, entre outras doenças cuja prevenção e acompanhamento são feitos na atenção básica, foram parar em hospitais.

Para Menezes Filho, a combinação de um modelo bem desenhado de divisão de responsabilidades, de protocolos a serem seguidos e de contrapartidas tornaram o acompanhamento dos gastos e dos resultados mais transparente. Tudo isso, diz, ajuda a entender os avanços do programa. Ele aponta diferenças com relação à educação, na qual, apesar do aumento dos gastos, os resultados positivos são menos visíveis e concretos. “Na saúde é bem conhecido, internacionalmente, o que deve ser feito, como ter medidas de higiene, fazer exames, controlar a pressão, ter uma alimentação adequada. A ciência mostra o que deve ser feito. Na educação, contudo, não há consenso sobre o que deve ser feito. Também há menos cobranças, não há condicionalidades, não há acordo sobre o que deve ser feito.”

O trabalho que agentes como Denise e Solange Regina da Silva fazem em Diadema é, como elas mesmo definem, “preventivo”. O modelo pode variar de cidade para cidade. Ali, elas trabalham na rua três ou quatro dias por semana e visitam cerca de 12 famílias-pacientes por dia, enquanto o médico da equipe faz visita domiciliar uma vez por semana e nos outros dias atende na UBS. Os agentes não medem pressão nem aplicam injeções ou fazem curativos. “Quando o paciente tem uma receita, checamos se ele está tomando a medicação direito. Muitos têm dificuldade em seguir o que o médico indicou”, diz Denise. “Anoto toda a conversa, registro os dados no sistema e, nas reuniões de equipe, os casos mais sérios são discutidos e levo de volta a resposta para a família”, relata Solange.

A médica da equipe de Denise é Gizella Ramalho Zanardi, formada há três anos e desde então trabalhando em Diadema. Ao contrário de muitos outros recém-formados, o currículo da sua faculdade (o Centro Universitário Lusíada, de Santos) já previa, desde o segundo ano, trabalho em unidades básicas de saúde, fazendo os alunos terem contato com o SUS. Em Diadema, suas visitas familiares estão centradas em 35 pacientes considerados “restritos”: pessoas acamadas ou com dificuldades de locomoção, como dona Francisca e, até recentemente, Vardelina.

Vardelina Silva de Aguilar Santana se deu alta das visitas de Gizelle e agora se consulta com a médica no posto. Ela foi diagnosticada, no SUS, com uma doença rara: a incapacidade do seu corpo de reter vitamina B. Apesar do acompanhamento inicial pela equipe da Saúde da Família, contudo, não foi no âmbito local do sistema público que sua doença foi descoberta. Ela começou a cair em 2012, fez exames, mas nada foi encontrado, e Valda, como é chamada carinhosamente pela agente de saúde, foi perdendo cada vez mais a mobilidade nas pernas. Até hoje se locomove principalmente em cadeira de rodas, embora já consiga caminhar pequenas distâncias, subir de muletas os quase 15 degraus que dão acesso a sua casa e cuidar da pequena neta Alice.

No início da doença, ela fez um convênio médico e pagou exames particulares, mas também não descobriu nada. Foi no Hospital São Paulo, da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), do SUS, que um exame de dosagem de vitamina indicou sua doença. Para Vardelina, o problema poderia ter sido resolvido mais cedo, se o exame específico tivesse sido pedido pela equipe da Saúde da Família. “Foi uma falha”, avalia. Ao mesmo tempo em que fica sempre repensando que seu marido poderia ter poupado “um dinheirão” na rede particular, Vardelina parou de pagar o convênio e voltou para o atendimento da unidade básica e faz fisioterapia no Luci Montoro, centro de reabilitação do SUS estadual.

Diadema paga um salário bruto de R$ 17 mil aos médicos com dedicação de 40 horas, mas a cada ano perde 30% deles para o setor privado ou mesmo público. “O problema começa no ensino. Os egressos das faculdades não estão preparados para essa realidade. Ainda domina a lógica do especialista e do atendimento de pronto-socorro”, avalia Sartori. Com o programa Mais Médicos, lembra, começaram mudanças nos currículos de medicina e odontologia, mas os municípios ainda precisam investir muito na formação desse profissional, acrescenta. Em Diadema operam hoje 96 equipes de Saúde da Família e 11 núcleos de apoio, equipes formadas por médicos especializados (pediatras, ginecologistas, cardiologistas) e outros profissionais (nutricionista, assistente social e psicólogo).

Nos últimos quatro anos, quando o Brasil enfrentou dificuldades para manter a trajetória de queda na taxa de mortalidade infantil, Diadema continuou melhorando. Em 2015, foram 14,2 mortes de crianças de até um ano para cada 1.000 nascidos vivos (89 bebês). No ano passado, a taxa caiu para 10,94%. Os bons resultados não têm sido em vão. Diadema gasta muito mais que o mínimo constitucional em saúde. Em 2018, 40% da arrecadação de impostos foi para essa área, sendo que 45,1% foram para atenção básica e 46,8% para o atendimento ambulatorial e hospitalar. Pela própria referência, Sartori vê com muita preocupação as regras que limitam os gastos em saúde no nível federal em um momento em que eles deveriam crescer. “Estamos congelando os gastos antes de termos atingido o montante ideal por habitante, e temos agravantes crescendo, como o envelhecimento da população e o aumento de casos de saúde mental e de violência”, pondera Schneider, coordenador de atenção básica em Diadema.

O envelhecimento da população já é uma realidade para Florianópolis, onde mais de 20% da população tem mais de 60 anos - na média do Brasil esse percentual está em 15%. Essa é uma das razões para a aposta do município em um forte programa de atenção básica, o que faz da capital catarinense uma exceção à “regra” pela qual a estratégia de Saúde da Família é mais forte nos pequenos municípios. Do total de 43 mil equipes no país todo, 14,3% operam nas capitais, onde está concentrada 31% da população. Em Florianópolis funcionam 138 equipes, cada uma atendendo cerca de 2,5 mil pessoas, e a busca de um modelo que equilibre qualidade e redução de custos é um mantra para o secretário local, Carlos Alberto Justo da Silva.

Ele trata o SUS na cidade como um plano que custa R$ 116 por habitante ao mês e cuja tendência é a de encarecimento, pois o atendimento dos idosos custa mais que o dos jovens. Silva diz que a cidade entendeu anos atrás que era preciso se preparar para os desafios que chegariam com o envelhecimento da população e a relativa escassez de recursos públicos, e, olhando para experiências internacionais, viu que a saúde da família é o modelo que permite ofertar mais qualidade com menos recursos, o que não significa que é uma opção barata.

Além de organizar a saúde pelo modelo das equipes, Florianópolis investiu em formação. Hoje, 75% dos médicos no programa (com salário de R$ 15 mil brutos) têm residência em saúde da família, o que faz com que a rotatividade seja um problema ainda pequeno. O percentual é alto porque o próprio município mantém uma Escola de Saúde Pública com residências em saúde da família e multiprofissional. E essa forte presença de médicos preparados faz diferença, diz Silva. A secretaria comparou o trabalho dos médicos sem nenhuma especialização, dos com especialização em saúde da família e daqueles com residência nesta área e constatou que esses últimos prescrevem menos remédios e pedem menos exames, sendo assim um profissional que, no conjunto, é mais barato para o município. Isso sem afetar a qualidade do atendimento, afirma, informando que 91% dos problemas do paciente são resolvidos na atenção primária, percentual próximo dos 94% de resolutividade registrados na Inglaterra.

Nas áreas centrais e mais ricas de Florianópolis não existe a figura do agente de saúde que bate de casa em casa. “Até porque ele vai encontrar muitas casas vazias, as pessoas estão trabalhando”, pondera o secretário, explicando que desloca os agentes para área mais pobres. A cidade trabalha com 23 indicadores de resultados, mas um deles é o percentual de internações por condições sensíveis à atenção primária, que hoje está em 19%, ante um percentual internacionalmente aceito de 16%. “Parte disso também está relacionado com o comportamento das pessoas, que, em vez de virem para a atenção primária, ainda preferem ir ao hospital e tirar uma fotografia. E quem não procura um atendimento continuado acaba tendo um agravamento da situação, diabetes, hipertensão, situação renal. Mas, aos poucos, a população está entendendo que é melhor tratar sua saúde como filme.”

Boa parte dos indicadores hoje acompanhados por Florianópolis estará presente na lista de resultados que medirão a qualidade do trabalho das equipes de Saúde da Família e servirão de base para o novo modelo de financiamento que o Ministério da Saúde quer implantar, que passa a considerar a população cadastrada numa região, e não a residente, para pagar a equipe.

O presidente do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde, Wilames Freire Bezerra, secretário na cidade de Pacatuba, Ceará, onde atuam 24 equipes de Saúde da Família, avalia que as mudanças que estão sendo planejadas pelo governo para mudar o financiamento e premiar as equipes com maior cobertura real de atendimento e com indicadores de resultado vai beneficiar justamente as pequenas e médias cidades, onde a proporção entre população e cadastrados é maior.

“Temos 80% dos municípios com mais de 80% da sua população cadastrada. Isso é menor nas capitais. Mas, se os municípios que fazem um bom trabalho, prezam pelo cadastro, receberem mais, isso é bom porque vai melhorar o acesso de quem precisa de atenção básica. Mas não podemos permitir que as demais cidades passem a receber menos. Elas podem não evoluir no acesso aos recursos, mas não vamos aceitar que retrocedam”, diz.

Outra mudança em discussão - e que também atinge mais fortemente as capitais e grandes cidades - é a do programa Médicos pelo Brasil, que substituirá o Mais Médicos, no qual trabalharam profissionais vindos de Cuba, cujo convênio foi encerrado pelo presidente Jair Bolsonaro. Entre as 43 mil equipes da saúde do Brasil, 40% tinham profissionais do Mais Médicos, segundo o Ministério da Saúde, mas a saída dos médicos cubanos deixou um espaço ainda não coberto. Em agosto, o governo estimava que faltavam 3,8 mil médicos. No desenho do Médicos pelo Brasil, o governo pretende “trocar” 7,1 mil vagas que hoje estão nas periferias das grandes e médias cidades para áreas do interior e avalia que a contratação por CLT com um salário que cresce quanto mais remota for a região pode ser o atrativo que faltava para fixar esse profissional longe dos grandes centros. Os salários do Médicos pelo Brasil, que começam em R$ 12 mil como bolsa de formação, podem chegar a R$ 21 mil para médicos que forem para regiões ribeirinhas ou aldeias indígenas.

2019-09-20 Eu&Fim de semana: Mudança vai aumentar verba, diz secretário

O médico de saúde da família Erno Harzheim é atualmente o secretário de Atenção Primária no Ministério da Saúde. Nessa função ele está coordenando uma grande mudança no financiamento das 43 mil equipes de Saúde da Família espalhadas pelo país. Dois critérios passarão a comandar a parcela federal no pagamento dessas equipes: número de pessoas credenciadas (a chamada captação) e qualidade. Feita de três em três anos e baseada em 1.215 perguntas por equipe, a avaliação de desempenho hoje existente é considerada complexa e pouco eficiente.

As mudanças no financiamento da estratégia de Saúde da Família estão sendo negociadas com Estados e municípios e começam já em 2020, diz Harzheim, que garante que o objetivo é aumentar, e não diminuir, o volume de recursos para a atenção primária. Sua estimativa é a de que até 2022 a participação da área passe de 16,6% para 20,5% do orçamento da Saúde.

Como médico, professor e pesquisador, Harzheim acompanhou o programa Saúde da Família a partir de Porto Alegre. Na sua avaliação, quando foram instituídos os pisos de atenção básica (PAB) fixo e variável, a partir de 1998, na gestão de José Serra no Ministério da Saúde, o programa de Saúde da Família teve um primeiro grande impulso. “Antes era focalizado em regiões vulneráveis”, diz. A partir desse modelo de financiamento por população e número de equipes, o programa cresceu. No fim da década de 2000, a adoção do Programa. Nacional de Melhoria e da Qualidade da Atenção Básica (Pmaq) trouxe um componente de avaliação de qualidade, mas a adesão é voluntária, e das 43 mil equipes, 36 mil são avaliadas e 7 mil não aderiram, informa o secretário.

“O problema do Pmaq é o método de avaliação. A gente faz coleta de dados presencial nas equipes mais ou menos uma vez a cada três anos, a equipe é classificada nesse momento e, até a próxima visita, três anos depois, fica com aquela caracterização. É tempo muito longo e você não avalia nada com 1.215 perguntas”, diz.

A partir de 2020, o governo vai usar cerca de 20 indicadores, como pelo menos seis consultas de pré-natal, exame de HIV e de sífilis no pré-natal, taxa de internações por condições sensíveis à atenção primária, variável por cidade, e a taxa de resolutividade das equipes [do total de consultas atendidas, quantas geraram encaminhamento para alguma especialidade médica]. “A partir dessa mudança, a qualidade será aferida quadrimestralmente, não a cada três anos”, diz Harzheim, explicando que os municípios fornecerão esses dados para o ministério. Já existe essa troca de informações, mas ela será aprimorada, afirma.

As mudanças no financiamento estão sendo negociadas com o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass) e o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conassem). Depois da qualidade, outro componente fundamental no novo modelo é a captação. Para Harzheim, a universalidade do SUS é um princípio inegociável, mas hoje, na prática, não funciona para a atenção primária porque falta um incentivo para que os municípios cadastrem a população da área de cobertura das equipes. “Deveríamos ter cerca de 140 milhões de brasileiros cadastrados nas quase 43 mil equipes de Saúde da Família, considerando o cálculo de cobertura, mas temos 90 milhões. Temos 50 milhões de brasileiros que deveriam estar cadastrados e não estão. A população que recebe Bolsa Família, Benefício de Prestação Continuada (BPC) ou benefício previdenciário até dois salários mínimo soma 64 milhões de brasileiros, mas 30 milhões não estão cadastrados nos serviços de Saúde da Família no Brasil”, observa.


Como essa população não está cadastrada, ela não está sendo atendida pelas equipes de Saúde de Família. O objetivo de fazer a remuneração pelas pessoas cadastradas, e não pelo cálculo de moradores de uma área de atuação, tem justamente o objetivo de colocá-las para “dentro” do sistema, diz Harzheim. “O serviço tem de saber quem são as pessoas para planejar suas atividades, cuidar de prevenção, de vacinação, de doenças também. O componente de captação vai trazer isso à tona, vai começar a pagar o PAB fixo e o variável de acordo com o número de pessoas que deveriam estar cadastradas em cada equipe”, diz ele.

O problema, explica, é que a população mais vulnerável acaba sendo atendida em emergências. “Onde estão essas pessoas? Não estão sendo atendidas? Elas são atendidas, mas na porta errada. Elas vão ao pronto-atendimento e tratam lá o que deveriam tratar na atenção primária”, diz. Para fazer o cálculo, vão criar tetos diferentes de acordo com as características do município: 2 mil pessoas para os remotos, 2,7 mil para os intermediários e 4 mil para os urbanos.

Harzheim explica que o compromisso com os municípios é o de que nos primeiros seis meses de 2020 não haja diminuição de financiamento para dar tempo de adaptação. “Se todos alcançarem as metas, que não serão inalcançáveis, isso vai significar mais dinheiro na atenção primária que em 2019”, diz ele.

O governo conta com duas mudanças para financiar o aumento de recursos na atenção primária: aumentar a execução (cerca de 10% do orçamento anual não têm sido executados) e ganhar uma fatia cada vez maior dos recursos novos que entrarão pela correção das despesas em saúde pelo IPCA. Assim, dentro do ministério, a participação da área nos gastos passaria dos atuais 16,6% para 20,5% até 2022. “São quatro pontos de aumento no total, que representam 25% de aumento em relação ao nosso orçamento”, diz ele, acrescentando que é um crescimento bastante expressivo.

Leia a seguir a íntegra da entrevista que o médico de saúde da família Erno Harzheim, secretário de Atenção Primária no Ministério da Saúde, concedeu ao Valor.

Valor: Como o senhor avalia o programa Saúde da Família e que mudanças o governo está planejando para a atenção básica?
Erno Harzheim: O programa é a transformação do Sistema Único de Saúde. Ele começou focalizado e mais restrito a uma região de pobreza, mas, por volta de 1998, quando José Serra era ministro da Saúde, houve uma grande transformação no Saúde da Família. Muda todo o financiamento e ele sai dessa focalização geográfica de lugares de alta vulnerabilidade e pobreza, alcançando o Brasil inteiro, inclusive entrando com força em grandes cidades. Com os PABs [piso de atenção básica] fixo e variável, você tem o incentivo pelo número de equipes, não só pela cobertura populacional. Por cada equipe que o município credenciava, ele começava a receber um incentivo financeiro correspondente. Isso foi um incentivo para aumentar o número de equipes e a cobertura. Antes era uma conta por faixa de cobertura, e em grandes cidades você precisava de muitas equipes para mudar sua faixa de cobertura, o que era custoso para municípios maiores. Durante os anos 2000 houve alguns avanços, e no fim daquela década você teve o Pmaq [Programa. Nacional de Melhoria e da Qualidade da Atenção Básica], um programa para pagar por desempenho. Instituir isso foi importante porque, além de falar em quantidade (que é a mudança do PAB), se passou a falar em acesso e qualidade desse trabalho, com um valor correspondente.

Valor: E é a avaliação do Pmaq que qualifica as equipes de ruim a ótimo e define um valor adicional de pagamento?
Harzheim: Sim, mas hoje a adesão é voluntária. Das 43 mil equipes, temos 36 mil que são avaliadas e 7 mil que não aderiram. O problema do Pmaq é o método de avaliação. A gente faz uma coleta de dados presencial nas equipes mais ou menos uma vez a cada três anos, a equipe é classificada nesse momento e até a próxima visita, três anos depois, fica com aquela caracterização. É um tempo muito longo de possibilidade de variação de qualidade. Somando todos os instrumentos do Pmaq aplicados na equipe durante a visita, são 1.215 perguntas. Você não avalia nada com 1.215 perguntas.

Valor: São perguntas para a mesma equipe?
Harzheim: Sim, e entrevistamos de quatro a seis pacientes por equipe a cada três anos, o que também tem uma representatividade que não é preciso ser estatístico para entender que é baixa. Como uma pesquisa episódica para avaliar o Saúde da Família é legal, mas para pagar qualidade, uma vez a cada três anos não é legal. Quando publicamos as notas do Pmaq, recebemos milhares de contestações dos municípios sobre a nota alocada para eles. Por quê? Não é porque não é um método transparente. Não é que a gente esconda, mas sim analisa e dá uma média pelo conjunto dos instrumentos. Imagine a complexidade disso. Cada instrumento dá uma nota e aí junta equipe, coordenador, paciente, estrutura e sai uma média da equipe. E eles não se enxergam nisso. É um processo contestado pelos próprios municípios e equipes, além de a maioria das 1.215 perguntas não serem ligadas a resultados concretos em saúde. Por isso o Pmaq vai mudar radicalmente, nem vai mais existir com esse nome.

Valor: E como vocês pretendem fazer a avaliação de qualidade?
Harzheim: Estamos implantando uma nova metodologia de financiamento da atenção primária, que está em avançada discussão com o Conass [Conselho Nacional de Secretários de Saúde] e o Conasesm [Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde], e vamos aplicar um modelo misto de financiamento federal da atenção primária com base em quatro componentes: captação ponderada por critérios sociodemográficos, pagamento por desempenho de qualidade, incentivos estratégicos e programáticos e provimentos médicos e de agentes comunitários. Teremos um crescimento de valor total nos provimentos aplicados em atenção primária já a partir do ano que vem, crescente ao longo dos próximos anos, mas de acordo com o desempenho das equipes e dos municípios. Desempenho principalmente em dois componentes. Na qualidade, vamos usar um grupo em torno de no máximo 20 indicadores de saúde que já são disponíveis na nossa base de dados, totalmente transparentes.


Valor: O senhor pode dar alguns exemplos destes indicadores?
Harzheim: Pelo menos seis consultas de pré-natal, sendo a primeira no primeiro trimestre; a realização do exame de HIV e de sífilis no pré-natal; a taxa de internações por condições sensíveis à atenção primária, variável por cidade; e a taxa de resolutividade das equipes, isto é, do total de consultas atendidas pela equipe, quantas geraram encaminhamento para alguma especialidade médica. A partir dessa mudança, a qualidade será aferida quadrimestralmente, não a cada três anos. Os municípios são obrigados a fazer um relatório de gestão a cada quatro meses, isso está em regulamento do SUS, e agora terão um olhar especial para esse grupo pequeno de indicadores críticos, e nos quatro meses subsequentes vão receber o valor variável do financiamento de acordo com seu desempenho. E, no componente da captação, vamos enfrentar o maior problema do SUS. Hoje a gente tem a universalidade do SUS como um princípio intocável, com o que concordo e do qual a gente não pode abrir mão, mas hoje a universalidade na atenção primária é um princípio teórico e normativo, e não baseado em fatos e dados. Temos informação hoje no Ministério da Saúde de que deveríamos ter cerca de 140 milhões de brasileiros cadastrados nas quase 43 mil equipes de Saúde da Família, considerando o cálculo de cobertura, mas temos 90 milhões. Temos 50 milhões de brasileiros que deveriam estar cadastrados e não estão. A população que recebe Bolsa Família, Benefício de Prestação Continuada (BPC) ou benefício previdenciário de até dois salários mínimo soma 64 milhões de brasileiros, mas 30 milhões não estão cadastrados nos serviços de Saúde da Família no Brasil.

Valor: Por que vocês acham que eles não estão cadastrados?
Harzheim: Porque não tem nenhum incentivo para dar acesso as pessoas hoje. Desde 1998, com a mudança do PAB variável, que foi muito positiva, a gente continua pagando da mesma maneira, paga as equipes por existirem, quando o mundo inteiro com sistema de atenção primária paga de acordo com captação, pela lista de pessoas credenciadas e que eventualmente ou frequentemente utilizam o serviço. Não é pagar só por quem usa ou por procedimento, por quem está na lista do serviço. O serviço tem que saber quem são as pessoas para planejar suas atividades, cuidar de prevenção, de vacinação, de doenças também. Por que a gente tem problemas de cobertura vacinal? Por vários motivos, mas um deles é que a gente não sabe a população que deveria vacinar. Tem milhões de pessoas que deveriam estar cadastradas e não estão, então não sei se elas receberam vacinas ou não. O componente de captação vai trazer isso à tona, vai começar a pagar o PAB fixo e o variável de acordo com o número de pessoas que deveriam estar cadastradas em cada equipe de Saúde da Família. E para isso estamos usando um número diferente com a característica de cada município. Municípios considerados remotos, baseados em uma classificação do IBGE, por sua vez baseada em uma classificação da OCDE [Cooperação para o Desenvolvimento Econômico], é de 2 mil pessoas por equipe; municípios intermediários, 2,7 mil, e municípios urbanos, 4 mil pessoas.

Valor: Essas mudanças já começam em 2020?
Harzheim: Sim. Nosso compromisso com os municípios é o de que nos primeiros seis meses não tenha diminuição de financiamento de acordo com desempenho e captação, para dar tempo de todo mundo cumprir suas responsabilidades. A partir da metade do ano, começaremos fazer os ajustes financeiros de acordo com a responsabilidade que cada um cumpre ou não cumpre totalmente. Isso com acréscimo do valor financeiro total federal já em 2020. Se todos alcançarem as metas, que não serão inalcançáveis, isso vai significar mais dinheiro na atenção primária que em 2019.

Valor: No Orçamento federal de 2020, em relação ao de 2019, quanto aumentam os recursos para a atenção primária?
Harzheim: Na LOA [Lei Orçamentária Anual] a gente tem um aumento bem pequeno, cerca de R$ 300 milhões. Nosso problema hoje é de execução orçamentária. Historicamente a atenção primária não executa seu orçamento.

Valor: Por quê?
Harzheim: Porque quem gasta são os municípios. Mas não estou dizendo que a culpa é deles. É que a maneira de financiar a saúde é tão rígida, tão cheia de regras, tão complexa e burocrática que eles não conseguem executar o recurso. É isso que estamos mudando. Já mudamos a forma de credenciamento da equipe de Saúde da Família, cortamos várias etapas, agora é só solicitar e assim que a gente tiver dotação orçamentária, credencia. É por isso que neste ano já aprovamos o credenciamento de 1.745 novas equipes e 1.796 de saúde bucal. Usamos esse sistema desburocratizado no Saúde na Hora, nosso programa de ampliação de horário de atendimento. Tínhamos uma meta de 1.000 equipes para ele e já temos 1.034. Quando a gente desburocratiza, paga melhor, como no caso do Saúde da Hora, e começa a ter execução orçamentária. O que a gente precisa olhar, no gasto, não é o investimento, não é a LOA, mas o que foi executado a cada ano.

Valor: E como está a execução de 2019 em relação à de 2018?
Harzheim: Ainda vamos encerrar 2019 com o mesmo problema de execução do ano passado, que é perto de R$ 1 bilhão.

Valor: Isso representa quanto em relação ao orçamento da área?
Harzheim: Se a gente contar o orçamento da área toda, 5%, mas no repasse relacionado ao Saúde da Família, dá quase 10%.

Valor: Como o ministro informou, a Saúde vai cumprir o mínimo constitucional, mas não trabalha com aumento real do orçamento. A atenção primária já vai ganhar uma fatia maior do orçamento da Saúde em 2020?
Harzheim: Ela ganha principalmente na parcela do ajuste pelo IPCA, no recurso novo. O aumento da parcela pelo IPCA é disputado dentro do ministério. Hoje nossa fatia é 16,6% do total, e nossa meta é chegar a 20,5% em 2022 com essa mudança do financiamento. São quatro pontos de aumento no total, que representam 25% de aumento em relação ao nosso orçamento. É um monte de dinheiro. Se a gente aumentasse hoje nosso financiamento em 25%, não conseguiria executar no modelo de hoje. É preciso primeiro mudar o modelo, e depois aumentar o valor.

Valor: E o programa Médicos pelo Brasil faz parte dessa mudança?
Harzheim: Sim, ele tem 3,5 bilhões desse valor, que não têm sido executados. O ano que mais executou foi 2017, com R$ 2,5 bilhões; antes disso, o máximo foi de R$ 2,1 bilhões, só que ninguém trabalha com dados, aí dizem que inventamos um programa que não temos como financiar, mas é só executar o valor que foi destinado e nunca foi executado por incompetência.

Valor: Pesquisadores e gestores de saúde creditam também ao trabalho das equipes de Saúde da Família, ao longo dos últimos 20 e poucos anos, ganhos em redução da mortalidade infantil e outros indicadores de saúde, mas temem mudanças. Vocês avaliam que essas mudanças podem manter essa trajetória de melhoria?
Harzheim: Concordo plenamente com essa avaliação positiva dos resultados das equipes, e o planejamento é exatamente esse, que a gente ganhe crescimento pelo menos geométrico, se não exponencial, já que estamos falando de números e estatísticas, no ganho em saúde das pessoas, porque até hoje o que o ministério monitorou foi o número de equipes, olhou o resultado alcançado, mas não monitorou os passos para chegar a esse resultado. Agora vamos monitorar a cada quatro meses o crescimento do número de pessoas que estão sendo cuidadas, e esses critérios de Bolsa Família, BPC, benefícios até dois salários mínimos são os que aumentam o valor per capita que o município vai receber. Quem tem mais população vulnerável cadastrada vai receber mais recursos financeiros que aqueles que têm uma população menos vulnerável. Isso vai ser um estímulo para trazer esses 30 milhões que não estão dentro da atenção primaria para dentro. Onde estão essas pessoas? Elas não estão sendo atendidas? Elas são atendidas, mas na porta errada. São atendidas no pronto-atendimento porque não vão para a atenção primaria, mas devem adoecer até porque estão em uma situação de vulnerabilidade. Vão ao pronto-atendimento e tratam lá o que deveriam tratar na atenção primária. Quais nossos principais problemas? Doenças crônicas. E tratar doença crônica de maneira episódica em pronto-atendimento resulta em internação por condição sensível. Por isso nosso número de internações por condição sensível chega perto de 30%, e isso gasta mais dinheiro do sistema. Então, se a gente conseguir colocar essas pessoas dentro da atenção primária, monitorar a qualidade da atenção primária no cuidado materno-infantil, na imunização, nas doenças crônicas, elas vão estar melhor cuidadas e consumir menos recursos de alta e média complexidade, apesar do envelhecimento populacional.

Valor: A atenção primária custa menos?
Harzheim: O financiamento da atenção primária não é mais barato, ele não reduz o tamanho do gasto, ele reduz o crescimento do gasto. Países que estão fortemente embasados em atenção primaria têm uma curva do crescimento de gastos bem menor do que a dos países que não estão baseados na atenção primária. Estou comparando países semelhantes, países ricos, que têm população já envelhecida. E por quê? Porque você oferece cuidado adequado no momento adequado e as situações não se agravam e são manejadas com intervenções médicas ou não médicas, de prevenção, de alimentação, de atividade física, que são mais baratas que internação hospitalar, intervenção cirúrgica, quimioterapia. Nossa ideia de crescimento do valor do financiamento da atenção primária a cada ano traz também embutido em si o impacto que a gente vai produzir na redução do consumo de média e alta complexidade. Vamos monitorar se a atenção primária está ajudando a reduzir a procura por procedimentos de média e alta complexidade

Valor: À medida que vai aumentar a parcela da atenção primaria, vão diminuir os recursos para média e alta complexidade, que estão na mão dos Estado? Como eles estão vendo isso?
Harzheim: Nós não vamos reduzir.

Valor: Proporcionalmente
Harzheim: Essa é a tendência, mas qual a outra tendência? Os Estados e municípios também colocam recursos próprios e podem ter real redução da necessidade de investir em média e alta complexidade. Então, mesmo que não aumente o valor federal, se eles não tiverem um aumento de pressão por esses serviços, não terão um problema vindo daí. E não há nenhuma queixa do Conass vinda daí, todos têm certeza de que ou a gente fortalece a atenção primaria ou não vai ter dinheiro para cobrir o buraco da alta e média complexidade. Não adianta tentar, a gente vai aumentar o sinistro, vai gastar todo o dinheiro em alta e média complexidade e não vai resolver problema de saúde da população. Estamos em um momento de muita conscientização dos três entres de que chegou a hora de enfrentar a qualidade da atenção primaria como uma questão verdadeira e fazer com que a gente consiga abrir as portas das unidades de Saúde da Família para toda a população que deveria estar cadastrada ir lá receber a quantidade e qualidade do cuidado de que precisa para ter assim a resolutividade da atenção primaria de 85%, 90% alcançada no país.

2019-09-19 Ipea prevê corte de verba Gasolina e ainda maior na ciência

O governo federal caminha para cortar mais em ciência e tecnologia do que em qualquer outra área com orçamento relevante em 2019. A conclusão é de pesquisadores do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea), que publicaram uma análise das contas do Ministério de Ciência, Tecnologia, Inovações e Comunicações (MCTIC) entre 2000 e 2019. Segundo o Ipea, até julho, a pasta só tinha executado 27% ou R$ 3,7 bilhões do orçamento previsto para 2019 (R$ 13,6 bilhões) e tende a ser a mais afetada este ano pelos cortes do governo, ficando aquém da média histórica de 60% do orçamento empenhado.

O documento do Ipea vem em meio à crise no Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), subordinado ao MCTIC, que ameaça o pagamento de bolsas de pesquisa a 84 mil cientistas brasileiros.

O ritmo de gastos do MCTIC nos sete primeiros meses do ano só esteve acima do verificado nos ministérios de Infraestrutura (26%), Minas e Energia (17%) e Turismo (16%), que tem orçamento bem inferior, de R$ 559 milhões. As duas primeiras pastas, no entanto, não têm volume de empenhos mensais fixo como o MCTIC, e estão mais propensas à chamada “dezembrada”, tradicional liberação de recursos no fim do ano.

A economista do Ipea Fernanda de Negri afirma que, por essa razão, o MCTIC tende a ter o menor percentual liquidado na Esplanada dos Ministérios em 2019 em relação ao orçamento total previsto. “A execução do MCTIC é mais homogênea que a de outros ministérios, porque boa parte das verbas alimenta o CNPq, que tem sua maior rubrica nas bolsas, pagas mensalmente”, diz.

Ela diz, no texto, que o esforço para cumprir a meta deveria fiscal ser compartilhado por todos os ministérios, o que não ocorre, “sugerindo uma baixa prioridade da área [MCTIC] na execução do governo federal”. Até julho, a média de execução orçamentária da Esplanada é de 46%, 19 pontos percentuais maior que o do MCTIC.

O executado pelo MCTIC caiu de quase R$ 11 bilhões em 2013 (auge da série) para R$ 7,7 bilhões em 2018. E, se o ritmo atual de execução permanecer, a pasta executará cerca de R$ 6 bilhões até o fim de 2019, queda superior a 45% desde 2013.

Para Fernanda, tamanha variação é especialmente preocupante porque o “esforço de construção de capacitações” em ciência e tecnologia é cumulativo e depende da estabilidade de recursos.

Como exemplo, ela cita o desenvolvimento do fármaco Captopril, utilizado no tratamento da hipertensão. Pesquisadores da USP identificaram o princípio ativo no veneno da cobra jararaca nos anos 1940, mas, só na década de 1980, uma segunda geração de cientistas conseguiu prolongar o efeito da substância no corpo humano, tornando viável a fabricação de um medicamento. “O ciclo de maturação de uma pesquisa consequente pode levar 40 anos. Isso requer estabilidade de recursos. Quando se corta dessa maneira, deixamos de formar cientistas e interrompemos processos de criação de conhecimento que terão dificuldade para serem retomados”, diz.

Soma-se à queda de empenhos o fato de que a parcela do orçamento efetivamente prevista para ciência e tecnologia regrediu ao nível de 2006. A classificação funcional das despesas da pasta mostra que os gastos com essa finalidade caíram de 63% em 2010 - auge da série - para apenas 36% do orçamento em 2019.

A perda de participação da ciência propriamente dita no orçamento, diz o Ipea, se deve ao aumento das previsões para reserva de contingência (35%), previdência (14%) e encargos especiais (10%). A alta nos encargos é puxada pelo repasse de cerca de R$ 1 bilhão para a participação da União na Telebrás - valor atribuído ao desenvolvimento e lançamento do satélite geoestacionário de defesa e comunicação estratégica e a implantação de uma infraestrutura de comunicação de dados.

O valor liquidado pelo CNPq caiu de R$ 2,61 bilhões em 2013 para R$ 1,29 bilhão em 2018 - e deve ser ainda menor em 2019. No início de setembro, o órgão esgotou toda a rubrica anual de bolsas, R$ 784,7 milhões, e tenta aprovar, junto ao Ministério da Economia, o remanejamento interno de R$ 82 milhões para realizar os depósitos em outubro. Segundo o ministro da Ciência e Tecnologia, Marcos Pontes, para arcar com as bolsas até o fim do ano, será preciso crédito suplementar de R$ 248 milhões, prometido pela equipe econômica para o fim do mês.

O MCTIC afirmou que tem atuado com o Ministério da Economia e o Congresso para maior disponibilidade de recursos e mantido “diálogo permanente” com os gestores de entidades vinculadas para otimizar seus orçamentos e minimizar o impacto nas atividades.